統計表令和6年6月27日

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律別記様式第11号(変更届出書)

掲載日
令和6年6月27日
号種
号外
原文ページ
p.24
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風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律別記様式第11号(変更届出書)

令和6年6月27日|p.24

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別記様式第11号(第20条、第21条、第88条、第89条関係)
受理
※年月日
受理
※番号
変更届出書
第9条第3項第1号
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第9条第3項第2号(同法第20条第10
項又は第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により届出をします。
公安委員会殿
第9条第5項
年 月 日
届出者の氏名又は名称及び住所
(ふりがな)
氏名又は名称

(ふりがな)
〒( ) ( ) 局 番
法人にあつては、
その代表者の氏名
(ふりがな)
営業所の名称
営業所の所在地〒( ) ( ) 局 番
風俗営業の種別法第2条第1項第 号の営業
許可年月日年 月 日許可番号
認定年月日年 月 日認定番号
変更事項変更年月日
事由
備考1 ※印欄には、記載しないこと。
2 「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る構造又は設備の変更を届け出る場合のみ
記載すること。
3 記載する「変更年月日」欄には、変更年月日ごとに区分して記載すること。
4 不要の文字は、横線で消すこと。
5 管理者の選任状況(専任・兼任の別)に変更がある場合には、その旨を記載すること。
6 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
7 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
別記様式第11号(第20条、第21条、第88条、第89条関係)
受理
※年月日
受理
※番号
変更届出書
第9条第3項第1号
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第9条第3項第2号(同法第20条第10
項又は第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により届出をします。
公安委員会殿
第9条第5項
年 月 日
届出者の氏名又は名称及び住所
(ふりがな)
氏名又は名称

(ふりがな)
〒( ) ( ) 局 番
法人にあつては、
その代表者の氏名
(ふりがな)
営業所の名称
営業所の所在地〒( ) ( ) 局 番
風俗営業の種別法第2条第1項第 号の営業
許可年月日年 月 日許可番号
認定年月日年 月 日認定番号
変更事項変更年月日
事由
備考1 ※印欄には、記載しないこと。
2 「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る構造又は設備の変更を届け出る場合のみ記載
すること。
3 「変更事項」欄には、変更年月日ごとに区分して記載すること。
4 不要の文字は、横線で消すこと。
5 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
6 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
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風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律別記様式第11号(変更届出書) - 第24頁
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