記
1 損失発生の日時、場所及び原因
2 相手方の氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）及び住所
3 損失の事実
4 損失補償の見積り及びその内訳
5 協議の不調又は不能の理由
6 その他参考となる事項
注1 申請者が2人以上の場合は、連名で申請することができること。この場合、そのうちの
1人を代表者とし、その旨を記載すること。
2 認定年月日及び認定番号は、申請者が認定鉄塔等提供事業者以外の者である場合は記載
を要しない。
3 「損失補償の見積り及びその内訳」については、積算の根拠を明らかにすること。
4 「協議の不調の理由」については、その理由のほか、協議の経過の概要も明らかにする
こと。
5 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
様式第45の2 (第54条の24関係)
鉄塔等移転等裁定申請書
[新設]
年 月 日
総務大臣殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名を記載す
ること。）
認定年月日及び認定番号
法人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番
号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第
2条第16項に規定する法人番号がある場合は、記載
すること。）