総務大臣 殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名を記載すること。)
認定年月日及び認定番号
法人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第2条第16項に規定する法人番号がある場合は、記載すること。)
担当部署名(担当部署がある場合は、名称を記載すること。)
電話番号及び電子メールアドレス(連絡のとれる電話番号及び
電子メールアドレスを記載す
ること。なお、担当部署等が
ある場合は、当該担当部署等
の電話番号及び電子メーレア
ドレスを記載すること。)
電気通信事業法第143条の15において準用する同法第128条第1項の規定により、土地等の使用の認可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1 土地等の種類及び所在地
2 土地等の所有者(所有権以外の権原に基づきその土地等を使用する者があるときは、その者及び所有者)の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所
3 使用開始の時期
4 鉄塔等の位置、種類及び数
5 土地等の使 用継続使用 の認可を申請する理由
6 その他参考となる事項
注 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
様式第40の2 (第54条の19関係)
[新設]